空白IVM治疗周期胚胎培养记录-公版

洛阳市妇幼保健院生殖医学科

分组: IVM治疗周期胚胎培养记录

编号:

患者姓名（妻）回传女2 年龄（ 24岁）岁（夫）回传男2 供者编号: 日期:

取卵数: 枚，培养液: COOK 受精液批号: 卵裂液批号:

培养时间: ICSI操作记录:

时间: ICSI者: 证人:

卵母细胞成熟度(ICSI前):MII 枚,MI 枚,GV 枚,退化枚,空透明带枚,其它

胚胎发育观察记录:

	（ / ）Day1			（ / ）Day2				（ / ）Day3
	观察时间: 观察者: 证人:			观察时间: 观察者: 证人:				观察时间: 观察者: 证人:				胚胎结局
胚胎序号	PN数			细胞数	评级	碎片		细胞数	评级	碎片		移植	冷冻	囊胚培养	废弃
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洛阳市妇幼保健院生殖医学科

囊胚培养液: 批号: 换液时间: 换液者: 证人:

	（ / ）Day5		（ / ）Day6
	观察时间: 观察者: 证人:		观察时间: 观察者: 证人:		胚胎结局
胚胎序号	评分		评分		移植	冷冻	活检	废弃

囊胚冷冻（）枚，（）管。交班签字:

冷冻（○）:Day 3: 冷冻编号: 管号:

操作者: 证人:

Day 5: 冷冻编号: 管号:

操作者: 证人:

Day 6: 冷冻编号: 管号:

操作者: 证人:

其它记录:

培养总结:

获卵数	正常受精	异常受精	未受精	冷冻卵子	形成胚胎	移植	冷冻	Day5	Day6	其他

同意废弃:异常受精和未受精卵枚，剩余胚胎枚，其它:

胚胎移植记录:

植入胚胎的序号（√）: 移植后镜检: 日期:

胚胎操作者签名: 证人签名:

谈话记录:

今日移植（）枚，冷冻（）枚（）管，余下（）枚行囊胚培养。囊胚形成率±50%，有全部未形成风险。

今日不移植，冷冻（）枚（）管，余下（）枚行囊胚培养。囊胚形成率±50%，有全部未形成风险。

患者知情同意后签名: 医生签名: