洛阳市妇幼保健院生殖医学科
治疗地点:
培养室:
病历号:
体外受精与胚胎移植情况知情同意书
姓名
回传女2
，年龄
24
岁，在我院行
A.短时常规体外受精-胚胎移植；
B.短时常规体外受精-胚胎移植/不受精或低受精改行单精子卵胞浆显微注射-胚胎移植；
C.单精子卵胞浆显微注射-胚胎移植；
第
1
周期。取卵周期数
于
年
月
日阴道B超引导下穿刺取卵，
共
0
枚，其中成熟
0
枚。
获得
枚正常受精卵，
枚异常受精卵，
枚未受精卵，
枚未存活，
枚
异常卵。正常受精可供移植、冷冻及培养胚胎
枚
月
日来我院，将
枚
胚胎移植回子宫；冷冻
枚，级
别
；囊胚培养
枚。
剩余胚胎及丈夫精子
A:经医学方法处理后废弃；
B:用于科研，一定符合国家相关法律及伦理规定。
是否行辅助孵出:
是
否
其他:
A.接临床医生通知，将全胚冷冻，本周期不移植；
B.用冻精；
C.有冻精，已废弃；
D..48小时胚胎
E.无可移植胚胎。
本夫妇已仔细阅读并理解上述内容，知情同意上述各项。
签字:
丈夫
妻子
胚胎室移植医师:
胚胎室核对医师:
移植医师:
谈话人:
年
月
日