囊胚植入前遗传学诊断移植情况知情同意书
姓名回传女2 ，
年龄24 岁，
第1 周期。在我院行单精子卵胞浆显微注射-胚
胎移植:胚胎植入前遗传学诊断 胚胎植入前非整倍体筛查 。于
年
月
日阴道
B超引导下穿刺取卵，共
枚，其中成熟
枚。
获得 枚正常受精卵，
枚异常受精卵，
枚未受精卵，
枚未存活，
枚
异常卵。正常受精可供培养
枚，D5形成囊胚
枚，成功活检
枚，D6形成囊胚
枚，成功活检
枚，级别为
，
共冷冻保存
枚。
月
日可见明显信号
枚，扩增失败
枚，其中异常信号（染
色体异常）囊胚
枚，废弃；正常信号（染色体正常或平衡易位）囊胚
枚可供解
冻移植。
剩余胚胎及丈夫精子
A.经医学方法处理后废弃；
B.同意用于科研，一定符合国家相关法律及伦理规定。
其它:A.用冻精；B.有冻精，已废弃；C.无可移植胚胎；D.信号未出
本夫妻已仔细阅读并理解上述内容，知情同意上述各项。
签字:
丈夫
妻子
胚胎室移植医师:
移植医师签名:
谈话人:
年
月
日