洛阳市妇幼保健院生殖医学科
治疗地点:
培养室:
病历号:
囊胚培养移植情况知情同意书
姓名
回传女2
，年龄
24
岁，第
1
周期。在我院行
A.短时常规体外受精-胚胎移植；
B.短时常规体外受精-胚胎移植/不受精或低受精改行单精子卵胞浆显微注射-胚胎移植；
C.单精子卵胞浆显微注射-胚胎移植；
枚胚胎行囊胚培养，D5形成
枚囊胚，级别为
，
D6形成
枚囊胚，级别为
。
月
日
来我院，将
枚
囊胚移植回子宫，冷冻
枚，级别为
。
剩余未形成囊胚的劣质胚胎及囊胚级别低不能冻存囊胚
A.经医学方法处理后废弃；
B.同意用于科研，一定符合国家相关法律及伦理规定。
是否进行辅助孵化:
是
否
其他:
A.今日移植后仍有胚胎继续培养，明日若形成优质囊胚则冷冻，否则废弃
B.昨日形成有优质囊胚移植及冷冻，详情见昨日知情同意
本夫妇已仔细阅读并理解上述内容，知情同意上述各项。
签字:
丈夫
妻子
胚胎室移植医师:
胚胎室核对医师:
移植医师签名:
谈话人:
年
月
日