洛阳市妇幼保健院生殖医学科
病历号
ART患者基本信息
女方姓名:
回传女2
男方姓名:
回传男2
女方电话:
男方电话:
双方现场照
女方身份证
男方身份证
结婚证
计划生育证明
我们承诺夫妻提供的一切证件属实，如有虚假，所产生的法律责任由我们夫妇所承担
女方签名:
男方签名:
见证人签名:
日期:
日期:
审核日期: