洛阳市妇幼保健院生殖医学科

分组: 卵子冷冻-复苏治疗周期胚胎培养记录  
编 号:  
患者姓名（妻） 回传女2   年龄（ 24   ）岁（夫） 回传男2   供者编号:   日期:  
冻卵数:   枚，培养液: 受精液批号:   卵裂液批号:  
冷冻日期:   解冻时间:  时  分 ICSI卵子数:  枚
ICSI操作记录:  


胚胎发育观察记录:
  （ /  ）Day1 （ /  ）Day2 （ /  ）Day3  
 
观察时间:
观察者:
证人:
观察时间:
观察者:
证人:
观察时间:
观察者:
证人:
 胚胎结局
胚胎
序号		 PN数     细胞
数		 评级 碎片   细胞
数		 评级 碎片   移植 冷冻 囊胚
培养		 废弃  
1                                
2                                
3                                
4                                
5                                
6                                
7                                
8                                
9                                
10                                
11                                
12                                
13                                
14                                
15                                
                                 
洛阳市妇幼保健院生殖医学科

囊胚培养液:   批号:   换液时间:   时间:  
换液者:   证人:  

  （ /  ）Day5 （ /  ）Day6  
 
观察时间:
观察者:
证人:
观察时间:
观察者:
证人:
 胚胎结局
胚胎
序号		 评分   评分   移植 冷冻 活检 废弃  
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
囊胚冷冻（   ）枚，（   ）管。   交班签字:  
冷冻（○）:Day 3:   冷冻编号:   管号:  
    操 作 者:   证人:  
Day 5:   冷冻编号:   管号:  
    操 作 者:   证人:  
Day 6:   冷冻编号:   管号:  
    操 作 者:   证人:  
其它记录:  
培养总结:  
解冻卵子 存活卵子 正常受精 异常受精 未受精 形成胚胎 移植 Day3冷冻 Day5冷冻 Day6冷冻 其它
                     
同意废弃:异常受精和未受精卵 枚，剩余胚胎 枚，其它:
胚胎移植记录:
植入胚胎的序号（√）: 移植后镜检: 日期:
粘液: 出血: 第二次移植:
胚胎操作者签名: 证人签名:
谈话记录:
  患者知情同意后签名: 医生签名: