空白胚胎培养记录-公版

洛阳市妇幼保健院生殖医学科

分组: IVF/ICSI/PGD 治疗周期胚胎培养记录

编号:

患者姓名（妻）回传女2 年龄（ 24岁）岁（夫）回传男2 供者编号: 日期:

取卵数: 枚，培养液: COOK 受精液批号: 卵裂液批号:

IVF 3037法授精加精时间: 拆蛋时间: 授精者:

微滴法授精拆蛋者: 证人:

ICSI

时间: ICSI者: 证人:

卵母细胞成熟度(ICSI前):MII 枚,MI 枚,GV 枚,退化枚,空透明带枚,其它

胚胎发育观察记录:

	（ / ）Day1	（ / ）Day2			（ / ）Day3
	观察时间: 观察者: 证人:	观察时间: 观察者: 证人:			观察时间: 观察者: 证人:			胚胎结局
胚胎序号	PN数	细胞数	评级	碎片	细胞数	评级	碎片	移植	冷冻	囊胚培养	废弃
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囊胚培养液: 批号: 换液时间: 换液者: 证人:

洛阳市妇幼保健院生殖医学科

				（ /
				 ）Day5
			
				（ /
				 ）Day6
			
			观察时间:
观察者:
证人:

			观察时间:
观察者:
证人:

			胚胎结局
		
			胚胎
序号
			评分
			 
			评分
			 
			移植
			冷冻
			活检
			废弃
			 
		囊胚冷冻（
		 
		）枚，（
		 
		）管。
		 
		交班签字:
		 
		冷冻（○）:Day 3:
		 
		冷冻编号:
		 
		管号:
		 
		操 作 者:
		 
		证人:
		 
		Day 5:
		 
		冷冻编号:
		 
		管号:
		 
		操 作 者:
		 
		证人:
		 
		Day 6:
		 
		冷冻编号:
		 
		管号:
		 
		操 作 者:
		 
		证人:
		 
		其它记录:
		 
		培养总结:
		 
			获卵数
			正常受精
			异常受精
			未受精
			冷冻卵子
			形成胚胎
			移植
			冷冻
			Day5
			Day6
			其他
		
		同意废弃:异常受精和未受精卵
		
		枚，剩余胚胎
		
		枚，其它:
		
胚胎移植记录:

		植入胚胎的序号（√）:
		
		移植后镜检:
		
		日期:
		
		粘液:
		
		出血:
		
		第二次移植:
		
		胚胎操作者签名:
		
		证人签名:
		
谈话记录:

		今日移植（ ）枚，
		冷冻（ ）枚（ ）管，余下（ ）枚执行囊胚培养。囊胚形成率±50%，有全部未形成风险。
	
		今日不移植，冷冻（ ）枚（ ）管，余下（ ）枚执行囊胚培养。囊胚形成率±50%，有全部未形成风险。
	
		患者知情同意后签名:
		
		医生签名:

	（ / ）Day5	（ / ）Day6
	观察时间: 观察者: 证人:	观察时间: 观察者: 证人:	胚胎结局
胚胎序号	评分	评分	移植	冷冻	活检	废弃

获卵数	正常受精	异常受精	未受精	冷冻卵子	形成胚胎	移植	冷冻	Day5	Day6	其他