空白冷冻胚胎复苏培养记录-公版
洛阳市妇幼保健院生殖医学科

分组: 冷冻胚胎复苏培养记录  
编 号:  
患者姓名（妻）: 回传女2   ；年龄: 24   岁；（夫）: 回传男2   日期:  
冻存: 本周期前 解冻0次，冻存剩余 5管10胚  
解冻时间:   解冻液: 批号:  
医嘱:  
操作记录:解冻（   ）号管，（   ）枚，解冻后存在胚胎（   ）枚，剩余胚胎数（  ）枚。
解冻者:   核实者:  
胚胎培养记录:培养液: 批号:  

  解冻后
（ /  ） 		移植前
（ /  ） 		Day5
（ /  ） 		Day6
（ /  ） 		 
 
观察时间:
观察者:
核实者:
观察时间:
观察者:
核实者:
观察时间:
观察者:
核实者:
观察时间:
观察者:
核实者:
 胚胎结局
胚胎
序号		 细胞数 碎片   细胞数 评分 碎片   囊胚评分   囊胚评分   移植 冷冻 废弃
1                            
2                            
3                            
4                            
5                            
6                            
7                            
8                            
总结:（日期:  ）
冷冻（○）:Day 5:   冷冻编号:   管号:  
    操 作 者:   核实者:  
Day 6:   冷冻编号:   管号:  
    操 作 者:   核实者:  
辅助孵出: 签名:   废弃:  
胚胎移植记录:
植入胚胎的序号（√）:   移植后镜检:   日期:  
粘液:   出血:   第二次移植:  
胚胎操作者签名:   核实者:  
谈话记录:  
 
 
患者知情同意后签名:   医生签名: