空白精子处理记录-公版

洛阳市妇幼保健院生殖医学科

分组: IVF/ICSI 治疗周期精子处理记录

病历号:

患者姓名（妻）: 回传女2 （夫）: 回传男2 方案: IVF ICSI 日期:

患者承诺:

我是的合法丈夫，我保证我送的标本是我本人的。送标本者签名：

精子处理法: 梯度离心+上游单层离心+上游直接离心（研磨）洗涤后使用

梯度离心液: COOK 批号:

洗精液: COOK 批号:

新鲜精液处理记录
颜色: 灰白淡黄血性液化时间:30min
	精液体积(ml)	精液浓度 (×10⁶ml)	总活力 PR+NP(%)	精子活力(%)
	精液体积(ml)	精液浓度 (×10⁶ml)	总活力 PR+NP(%)	PR(%)	NP(%)
处理前
处理后
加精量	ul	备注:

处理者签名: 证人签名:

冷冻精液处理记录
精液的来源: 夫精冻精精液 TESA PESA （编号: 血型: ）精子库供精血型: 供精编号: 冷冻日期:
	精液体积(ml)	精液浓度 (×10⁶ml)	总活力 PR+NP(%)	精子活力(%)
	精液体积(ml)	精液浓度 (×10⁶ml)	总活力 PR+NP(%)	PR(%)	NP(%)
处理前
处理后
加精量	ul	备注:

处理者签名: 证人签名:

睾丸/附睾穿刺精子的处理记录

穿刺位置: 睾丸左右附睾左右穿刺针获取的组织量: mm³曲细精管

手术小结:

处理后组织中精子个/每视野(×400) 活力：

术者签名: 处理者签名: 证人签名: