洛阳市妇幼保健院生殖医学科
IVF/ICSI/IVM/PGD 治疗周期胚胎种植记录
编号:
患者姓名:（妻）
回传女2
（夫）
回传男2
日期:
植入胚胎的质量:
（
）Ⅰ级，（
）Ⅱ级，（
）Ⅲ级，（
）Ⅳ级，（
）其它
植入胚胎的序号:
移植后镜检:
胚胎操作者签名:
证人签名:
胚胎植入时间:
体位:
子宫位置:
前
中
后
宫腔深度:
宫 颈 情 况:
光 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
B超:
是
否
内膜形态:
内膜厚度:
膀 胱 灌 注:
是
否
移植管型号:
移植容量:
移 植 过 程:
术者签名:
助手签名:
妊娠随访:
妊娠:
是
否
判断依据:ET术后:
天，尿HCG（
IU），血HCG（
IU）
随访者签名:
日期:
B超:
日期:
（妊娠
天）， 说明:
持续妊娠:
是
单胎
双胎
三胎
其他:
；否（原因:
随访者签名:
日期:
减胎:
（
） 胎减（
）胎， 剩（
）胎，术后胎儿发育:
术者签名:
日期:
随访者签名:
日期:
分娩:
（
）男，体重
g， （
）女，体重
g，
分娩地点:
分娩方式:
其它情况说明:
随访者签名:
日期:
初步分析原因及下一步的治疗建议:
医师签名:
日期: