| 中山大学附属第六医院 |
| 人类辅助生殖病历首页 |
|
|
女方:
回传女2
年龄:
24岁
职业:
/
文化程度:
/
民族:
/
身份证:
220104200007282505
男方:
回传男2
年龄:
24岁
职业:
/
文化程度:
/
民族:
/
身份证:
220104200007284519
通讯地址:
/
邮政编码:
联系电话:
/
主诉:
/
现病史:
详见上一周期病史
|
| 既往病史: |
肝炎:无有
结核:无有
肾病:无有
阑尾炎:无有
盆腔炎:无有
手术史:无有
心血管疾病:无有
泌尿系感染:无有
性传播疾病:无有
|
|||
| 个人史: |
吸烟:无有
酗酒:无有
吸毒:无有
习惯用药:无有
药物过敏:无有
出生缺陷:无有
重大精神刺激:无有
健康状况:过去 /
现在 /
|
|||
| 月经史: |
初潮:
/
周期:
/天
经量:正常多少
痛经:
有
无
|
|||
| 婚育史: |
近亲结婚:否是
再婚:否是
现有子女:0 人
领养子女:否是
妊娠:否是
0-0-0-0
无孕产史，领养子女 否
|
|||
| 家族史: |
遗传病史:
无有
详述:
/
不孕不育病史:
无有
详述:
/
|
| 中山大学附属第六医院 |
| 人类辅助生殖病历（2） |
|
体 格 检 查 |
一般情况:
T
/
P
/
R
/
BP
/
身高
/
体重
/
体重指数
/
营养:
正常异常
未查
发育:
正常异常
未查
精神:
正常异常
未查
毛发:
正常异常
未查
皮肤粘膜:
正常异常
未查
淋巴结:
正常异常
未查
乳房:
正常异常
未查
溢乳:无有
心:
正常异常
未查
肺:
正常异常
未查
肝:
正常异常
未查
脾:
正常异常
未查
肾:
正常异常
未查
脊柱四肢:
正常异常
未查
|
||
|
妇 科 检 查 |
外阴:
正常异常
未查
阴道:
正常异常
未查
宫颈:
光滑Ⅰ度糜烂Ⅱ度糜烂Ⅲ度糜烂
纳氏囊肿:
无有
肥大:
无有
子宫:
前位
后位
中位
大小:
正常异常
未查
质地:软中硬
活动度:
活动
受限
固定
压痛:
无有
附件:
左侧:
正常异常
未查
右侧:
正常异常
未查
清洁度:
Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度
滴虫:
无有
霉菌:
无有
|
| 中山大学附属第六医院 |
| 人类辅助生殖病历（3） |
|
| 助孕前常规检查 | ||
| 血常规 | 血红蛋白 / | 红细胞计数 / |
| 白细胞计数 / | 血细胞容积 / | |
| 血小板 / | 血沉 / | |
| 尿常规 | / | |
| 血型 | / | Rh因子 / |
| 凝血功能 | PT / | APTT / |
| 甲功 | / | T3 / | T4 / |
| TSH / | FT3 / | FT4 / | |
| 基础内分泌 | FSH mIU/ml | E2 pg/ml | P nmol/L |
| PRL mIU/L | LH IU/L | T nmol/L | |
| AMH ng/ml | |||
| TORCH | 弓形虫 未查 | 巨细胞病毒 未查 | 风疹病毒 未查 |
| 单纯疱疹病毒 未查 | |||
| 乙肝 | HBsAg / | HBsAb / | HBeAg / |
| HBeAb / | HBcAb / | HBcAb-IgM / | |
| HCV | HCVAb / | |
| HIV | HIVAb / | |
| 梅毒(TP) | / | 梅毒(RPR) / |
| 血清抗精子抗体 | / | |
| ACA | IgG / | IgM / |
| HCY | / μ mol/L ANA / | 抗βGP 1抗体 / RU/ML |
| 肝功 | GPT / | GOT / |
| 肾功 | 血肌酐 / | 血尿氮素 / |
| 染色体 | / | |
| 宫颈刮片 | / | |
| 宫颈涂片 | 衣原体:未查 支原体：未查 淋球菌：未查 | |
| 子宫内膜活检 | / | |
| 宫腔镜 | / | |
| 腹腔镜 | / | |
| 子宫输卵管通液 | / | |
| 地中海贫血 | / | |
| 子宫输卵管造影 | 子宫形态 未查 | |
| 左侧输卵管 / | 右侧输卵管 / | |
| 心电图 | / | |
| 胸片 | ||
| 妇科B超 | 窦卵泡数 0个 窦卵泡数 0个 | |
| 中山大学附属第六医院 |
| 人类辅助生殖病历（4） |
|
| 日 期 | |||||
| 月经周期 | |||||
| 卵泡直径 | |||||
| 子宫内膜 | |||||
| 备 注 |
| 诊断: | / | ||
| / | |||
| / | |||
| 诊疗计划: | / | ||
| 复苏周期 | / | ||
| 拟行方案: 激素替代周期 长方案 | / | ||
| / | |||
| / | |||
| 中山大学附属第六医院 |
| 人类辅助生殖男方病历（1） |
|
|
男方:
回传男2
年龄:
24岁
职业:
/
文化程度:
/
民族:
/
身份证:
220104200007284519
通讯地址:
/
邮政编码:
联系电话:
/
初诊时间:
/
主诉:
/
现病史:
/
| ||||
| 既往病史: |
肝炎:无有
结核:无有
心血管疾病:无有
泌尿生殖病史:无有
性传播疾病史:无有
|
|||
| 个人史: |
吸烟:无有
酗酒:无有
吸毒:无有
习惯用药:无有
药物过敏:无有
出生缺陷:无有
重大精神刺激:无有
健康状况:过去/
现在/
|
|||
| 婚育史: |
近亲结婚:
否是
再婚:
否是
|
|||
| 家族史: |
遗传病史:
无有
详述:
/
不孕不育病史:
无有
详述:
/
|
|||
| 一般体格检查: |
身高:
/
体重:
/
血压:
/
BMI:
/
指距:
/
上下身比:
/
|
|||
| 中山大学附属第六医院 |
| 人类辅助生殖男方病历（2） |
|
| 生殖系统专科检查 | |
| 第二性征 | 胡须: 有无 喉结: 正常异常 未查 |
| 阴毛: 正常异常 未查 | |
| 乳房: 正常异常 未查 | |
| 生殖系统检查 | 阴茎长度: / |
|
睾丸:
体积:
左
/
质地:
左
正常异常
未查
右
/
右
正常异常
未查
|
|
|
附睾:
左
正常异常
右
正常异常
说明 未查
|
|
|
输 精 管:
左
正常异常
右
正常异常
说明 未查
|
|
|
精索静脉:
左
正常异常
右
正常异常
说明 /
|
|
|
前 列 腺:
正常异常未查
|
|
|
其他:
/
|
|
| 精液常规分析 | 日期 / | 禁欲天数 / | 液化时间 / | |
| 色 / | 量 / | 粘稠度 / | PH / | |
| 浓度 / | 存活率 / | 正常形态率 / | 白细胞 / | |
| 活动力 A级 / B级 / C级 / D级 / | 凝集 / | |||
| 精子密度 /HPF | 活力 / | 备注 / | ||
| 抗精子抗体 精浆 / 血清 / | ||||
| 血常规 | 血红蛋白 未查 | 红细胞计数 未查 | ||
| 白细胞计数 未查 | 血细胞容积 未查 | |||
| 血小板 未查 | 血沉 / | |||
| 尿常规 | / | |||
| 肝功 | GPT / GOT / | |||
| 肾功 | 血肌酐 / | 血尿素氮 / | ||
| 凝血功能 | PT / | APTT / | ||
| 乙肝 | 日期 / | HBsAg / | HBsAb / | |
| HBeAg / | HBeAb / | HBcAb / | ||
| HCV | HCVAb / | |||
| 地中海贫血 | / | |||
| 微生物检查 | 日期 / | 梅毒(TP) / | 梅毒(RPR) / | 人体免疫缺陷病毒 / |
| 淋球菌 / | 支原体 / | 衣原体 / | ||
| 遗传学检查 | 染色体 / | ABO血型 / | Rh因子 / | |
| 生殖激素测定 | FSH mIU/ml LH IU/L T nmol/L PRL mIU/L E2 pg/ml | |||
| B超 | / | |||
|
诊断:/
医师:
未查
未查
|
||||